トップ > 保険 > 自動車保険 保険料見積サービス
自動車保険 保険料見積サービス
このサービスは、必要最低限の内容をご入力いただき、見積書をお送りするものです。
初回にご案内する保険料は、概算保険料となります。
更に詳細やニーズをお伺いし、先生にあったプランを作成させていただきたいと考えています。
また一定の条件を満たすと、保険料のお支払いは契約月の2ヶ月後となります。
※のついた項目は必須入力です
 お客様情報
ふりがな
氏  名
未入力です。 未入力です。
お勤め先の
医療機関名
未入力です。
ご 住 所
未入力です。半角数字で入力してください。 (半角数字、例:01234567)
未入力です。
電話番号
未入力です。半角数字で入力してください。 (半角数字、例:0123456789)
FAX番号
半角数字で入力してください。 (半角数字、例:0123456789)
E-mail
未入力です。書式を確認してください。 (半角英数 例:aaa@bbb.cc)
誤入力防止のため再度ご入力ください。
未入力です。書式を確認してください。 (半角英数 例:aaa@bbb.cc)

 案内方法
連絡方法
      選択してください。

 車輌情報
車  名
未入力です。
型  式
未入力です。
登録番号
※不明の場合は空白
用途車種
初年度登録
選択してください。
未入力です。半角数字で入力してください。
未入力です。半角数字で入力してください。
イモビライザー
イモビライザーが ある  ない

 その他の情報
契約者
(保険料負担者)
 名
被保険者
(主に運転される方)
選択してください。
生年月日   選択してください。
未入力です。半角数字で入力してください。
未入力です。半角数字で入力してください。
未入力です。半角数字で入力してください。
保険始期
選択してください。
新しく購入・増車の場合は納車日を、加入中の場合は満期日を入力してください。
未入力です。半角数字で入力してください。 未入力です。半角数字で入力してください。
無事故割引等級





選択してください。
2番目から5番目を選択された場合は、等級を入力してください。
等級
免許証の色
(主に運転される方)
選択してください。
使用目的
    選択してください。
年齢条件

 
 
 
選択してください。
運転者範囲
(複数選択可)


選択してください。

歳の子供 半角数字で入力してください。
その他
必要事項を
ご記入ください

個人情報保護方針に同意する
個人情報保護方針に同意してください。