大阪府医師協同組合 --火災保険　保険料見積サービス--

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火災保険　保険料見積サービス

このサービスは、必要最低限の内容を入力いただき、見積書を作成するものです。
初回にご案内する保険料は、概算保険料となります。
更に詳細やニーズをお伺いし、先生にあったプランを作成させていただきたいと考えています。
また一定の条件を満たすと集団扱い（5％割引）となり、保険料のお支払いは契約月の2ヶ月後となります。

※のついた項目は必須入力です

お客様情報
ふりがな	姓名
氏　　名※	姓未入力です。名未入力です。
お勤め先の医療機関名※	未入力です。
ご　住　所※	〒未入力です。半角数字で入力してください。 (半角数字、例：01234567) 未入力です。
建物の所在地※	上記住所と同じ　異なる選択してください。 ※住所が異なる場合に入力してください。
電話番号※	未入力です。半角数字で入力してください。 (半角数字、例：0123456789)
FAX番号	半角数字で入力してください。 (半角数字、例：0123456789)
E-mail※	未入力です。書式を確認してください。 (半角英数例：aaa@bbb.cc)
	誤入力防止のため再度ご入力ください。
	未入力です。書式を確認してください。 (半角英数例：aaa@bbb.cc)

案内方法
連絡方法※	郵送　 TEL　 FAX　 MAIL 選択してください。

建物情報
建物の用途※	住宅専用診療所住宅兼診療所の併用住宅左記以外選択してください。左記以外を選択した場合入力してください未入力です。
建物の形態※	一戸建てマンション選択してください。地上階未入力です。半角数字で入力してください。地下階未入力です。半角数字で入力してください。 ※地下が無い場合は「０」とご入力ください。
建物の所有形態※	持家　賃貸選択してください。
建物の構造※	コンクリート造鉄筋造木造その他選択してください。その他を選択した場合入力してください未入力です。
延床面積※	平方メートル未入力です。半角数字で入力してください。
建築年月※	昭和平成選択してください。年未入力です。半角数字で入力してください。月未入力です。半角数字で入力してください。
保険の目的・金額※	建物 ※土地代除く　　建　物万円半角数字で入力してください。家財　　　　　　　家　財万円半角数字で入力してください。その他選択してください。　　　　　　その他万円半角数字で入力してください。
セキュリティー契約の有無	ありなし選択してください。

その他の情報
保険始期予定（引渡し予定日）※	西暦年未入力です。半角数字で入力してください。月未入力です。半角数字で入力してください。日未入力です。半角数字で入力してください。
お見積する保険期間	年半角数字で入力してください。
地震保険	地震保険を付帯しますか？はい　いいえ
水災補償	水災被害（床上浸水など）の心配はありますか？はいいいえ
ご契約者氏名	「お客様情報」の「氏名」と同じ　上記とは異なる選択してください。上記氏名と異なる場合姓名
ローンの残り期間	年半角数字で入力してください。 ※ローンの残り期間が無い場合は「０」とご入力ください。
ご家族の人数	大人人半角数字で入力してください。　　子供人半角数字で入力してください。
質問事項・メッセージなど

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