保険
火災保険　保険料見積サービス
このサービスは、必要最低限の内容を入力いただき、見積書を作成するものです。
初回にご案内する保険料は、概算保険料となります。
更に詳細やニーズをお伺いし、先生にあったプランを作成させていただきたいと考えています。
また一定の条件を満たすと集団扱い（5％割引）となり、保険料のお支払いは契約月の2ヶ月後となります。
※入力項目は全て必須です
お客様情報
ふりがな
 姓 名
氏　　名
 姓 名
性　　別
 男　 女
生年月日
 昭和　 平成　 年 月 日
お勤め先の
医療機関名
住　　所
 〒 (半角数字、例：012-3456)
電話番号
 (半角数字、例：01-2345-6789)
FAX番号
 (半角数字、例：01-2345-6789)
E-mail
 (半角英数 例：aaa@bbb.cc)
誤入力防止のため再度ご入力ください。
(半角英数 例：aaa@bbb.cc)

案内方法
連絡方法
 郵送　 ＦＡＸ　 訪問
※訪問希望の場合は以下の項目に入力してください。
連絡先
 当組合より折り返しお電話させていただきますので、ご連絡先をご入力ください。
自宅　 勤務先　 その他
連絡先電話番号
 (半角数字、例：01-2345-6789)
連絡希望時間帯
 ＡＭ　 ＰＭ

保険情報
契約者
（保険料負担者）
 医師会員である　 医師会員でない
被保険者
（建物の所有者）
 契約者に同じ　 契約者の家族
上記以外
保険始期
新しく加入
加入中　　 満期日 月 日
目的のご住所
保険期間
 1年　 5年　 その他 年
建物の使用形態
 住宅専用　 診療所　 住宅兼診療所の併用住宅
上記以外
建物の所有形態
 持家　 賃貸
建物の形態
 一戸建て　 マンション
地上 階　　　 地下 階　※地下が無い場合は「０」とご入力ください。
延床面積
 平方メートル
建築年月
 昭和　 平成　　 年 月
建物の構造
 柱　
外壁
屋根
建築会社名
商品名
保険の目的・金額
 建物 万円　※土地代除く
家財 万円
地震保険
 加入する　 加入しない
その他
 金融機関の借入がある
明記物件（30万円を超える貴金属等）がある