保険
自動車保険　保険料見積サービス
このサービスは、必要最低限の内容をご入力いただき、見積書をお送りするものです。
初回にご案内する保険料は、概算保険料となります。
更に詳細やニーズをお伺いし、先生にあったプランを作成させていただきたいと考えています。
また一定の条件を満たすと、保険料のお支払いは契約月の2ヶ月後となります。
※入力項目は全て必須です
お客様情報
ふりがな
 姓 名
氏　　名
 姓 名
性　　別
 男　 女
生年月日
 昭和　 平成　 年 月 日
お勤め先の
医療機関名
住　　所
 〒 (半角数字、例：012-3456)
電話番号
 (半角数字、例：01-2345-6789)
FAX番号
 (半角数字、例：01-2345-6789)
E-mail
 (半角英数 例：aaa@bbb.cc)
誤入力防止のため再度ご入力ください。
(半角英数 例：aaa@bbb.cc)

案内方法
連絡方法
 郵送　 ＦＡＸ　 訪問
※訪問希望の場合は以下の項目に入力してください。
連絡先
 当組合より折り返しお電話させていただきますので、ご連絡先をご入力ください。
自宅　 勤務先　 その他
連絡先電話番号
 (半角数字、例：01-2345-6789)
連絡希望時間帯
 ＡＭ　 ＰＭ

保険情報
契約者
（保険料負担者）
 医師会員である　 医師会員でない
被保険者
（主に運転される方）
 契約者に同じ　 契約者の家族
その他
保険始期
全く新しく購入　 増車　 加入中
新しく購入・増車の場合は納車日を、加入中の場合は満期日を入力してください。
月 日
無事故割引等級
 「自動車保険」に初めて加入
他に「自動車保険」の契約あり
中断契約がある
加入中（事故なし）
加入中（事故あり）
2番目から5番目を選択された場合は、等級を入力してください。
等級
免許証の色
（主に運転される方）
 ゴールド　 ブルー　 グリーン
使用目的
 日常・レジャー　 通勤・通学　 業務
年齢条件
 21歳以上のみ運転 24歳以上のみ運転
26歳以上のみ運転 27歳以上のみ運転
30歳以上のみ運転 35歳以上のみ運転　 全年齢
運転者範囲
（複数選択可）
 本人・配偶者のみ 　 家族のみ
家族以外が運転する場合がある
子供が運転する場合がある　
　 歳の子供 同居 別居　
車　　名
自動車会社
型　　式
登録番号
 ※不明の場合は空白
用途車種
 自家用普通乗用車　 自家用小型乗用車　 左記以外
初年度登録
 昭和　 平成　 年 月
安全装置
（複数選択可）
 エアバッグ　 安全ボディー　 ＡＢＳ
横滑り防止　 イモビライザー
ＧＰＳ追尾システム　 エコカー　 福祉車両
車両保険
 加入する 万円　 加入しない　
対人賠償
 無制限　 制限あり 万円
対物賠償
 無制限　 制限あり 万円
人身傷害
 無制限　 制限あり 万円
搭乗者傷害
 加入する 万円　 加入しない