大阪府医師協同組合 --自動車保険　保険料見積サービス--

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自動車保険　保険料見積サービス

このサービスは、必要最低限の内容をご入力いただき、見積書をお送りするものです。
初回にご案内する保険料は、概算保険料となります。
更に詳細やニーズをお伺いし、先生にあったプランを作成させていただきたいと考えています。
また一定の条件を満たすと、保険料のお支払いは契約月の2ヶ月後となります。

※のついた項目は必須入力です

お客様情報
ふりがな	姓名
氏　　名※	姓未入力です。名未入力です。
お勤め先の医療機関名※	未入力です。
ご　住　所※	〒未入力です。半角数字で入力してください。 (半角数字、例：01234567) 未入力です。
電話番号※	未入力です。半角数字で入力してください。 (半角数字、例：0123456789)
FAX番号	半角数字で入力してください。 (半角数字、例：0123456789)
E-mail※	未入力です。書式を確認してください。 (半角英数例：aaa@bbb.cc) 誤入力防止のため再度ご入力ください。未入力です。書式を確認してください。 (半角英数例：aaa@bbb.cc)

案内方法
連絡方法※	郵送　 TEL　 FAX　 MAIL 選択してください。

車輌情報
車　　名※	未入力です。
型　　式※	未入力です。
登録番号	※不明の場合は空白
用途車種	自家用普通乗用車　自家用小型乗用車　左記以外
初年度登録※	昭和　平成選択してください。年未入力です。半角数字で入力してください。月未入力です。半角数字で入力してください。
イモビライザー	イモビライザーがある　ない

その他の情報
契約者（保険料負担者）	姓　名
被保険者※ （主に運転される方）	契約者に同じ　契約者の家族　その他選択してください。生年月日昭和　平成　選択してください。年未入力です。半角数字で入力してください。月未入力です。半角数字で入力してください。日未入力です。半角数字で入力してください。
保険始期※	全く新しく購入　増車　加入中選択してください。新しく購入・増車の場合は納車日を、加入中の場合は満期日を入力してください。月未入力です。半角数字で入力してください。日未入力です。半角数字で入力してください。
無事故割引等級※	「自動車保険」に初めて加入他に「自動車保険」の契約あり中断契約がある加入中（事故なし）加入中（事故あり）選択してください。 2番目から5番目を選択された場合は、等級を入力してください。等級
免許証の色※ （主に運転される方）	ゴールド　ブルー　グリーン選択してください。
使用目的※	日常・レジャー　通勤・通学　業務選択してください。
年齢条件※	21歳以上のみ運転　 24歳以上のみ運転 26歳以上のみ運転　 27歳以上のみ運転 30歳以上のみ運転　 35歳以上のみ運転　全年齢選択してください。
運転者範囲※ （複数選択可）	本人・配偶者のみ　　同居の家族のみ家族以外が運転する場合がある　子供が運転する場合がある選択してください。歳の子供半角数字で入力してください。同居別居
その他必要事項をご記入ください

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